Pretilost i metabolički sindrom

Pretilost i metabolički sindrom

Pretilost predstavlja veliki suvišak masnog tkiva u tijelu. Komplikacije su kardiovaskularne bolesti, dijabetes, mnogi oblici raka, kolelitijaza, masna jetra i ciroza, osteoartritis, psihološki poremećaji i prijevremena smrt. Dijagnoza se zasniva na indeksu tjelesne mase (BMI—izračunatom iz visine i težine) i opsegu struka. Treba izmjeriti i krvni tlak, razinu glukoze u krvi natašte i razine lipida. Liječenje uključuje tjelovježbu, promjene u prehrani i ponašanju, te ponekad lijekove ili kirurški zahvat.

Prevalencija pretilosti u SAD–u je visoka i još se povećava. Prema dobi podešena prevalencija je od 1998. do 1994. godine iznosila 22,9%, a od 1999. do 200. godine se povećala na 30,5%. Prevalencija debljine (blažeg oblika viška masnog tkiva) se tijekom tog razdoblja povećala s 55,9 na 64,5%. Prevalencija je više nego dvostruko veća u životnoj dobi od 55 godina, nego u dobi od 20 godina. Pretilost je dvostruko češća u žena niskog, nego u onih višeg društveno–ekonomskog stanja. Nema znakovite razlike u prevalenciji između muškaraca bijele i crne rase, no veća je u žena crne nego bijele rase. Više od polovice žena crne rase u dobi ≥40 god. su pretile; >80% su pretjerane tjelesne težine. Pretilost i njezine komplikacije uzrokuju čak 300.000 slučajeva prijevremene smrti godišnje, prema čemu je to drugi po redu uzrok smrti nakon pušenja.

Etiologija

Gotovo svi slučajevi pretilosti nastaju zbog kroničnog prejedanja uz nedovoljno kretanje i gensku sklonost. Genske, metaboličke i druge odrednice obično imaju sporedniju ulogu.

Genske odrednice: Nasljednost BMI iznosi oko 33%. Genski čimbenici mogu utjecati na mnoge signalizacijske molekule i receptore koji služe dijelovima hipotalamusa i probavnog sustava za upravljanje uzimanjem hrane (vidi stupac 6–1). Rijetko, pretilost nastaje uslijed nenormalnih razina peptida koji upravljaju uzimanjem hrane (npr. leptina) ili poremećajem njihovih receptora (npr. receptora za melanokortin–4). Genski čimbenici također upravljaju potrošnjom energije, uključujući bazalni metabolizam, hranom izazvano stvaranje topline i nevoljno stvaranje topline povezano s tjelesnom aktivnošću. Genski čimbenici mogu imati veću ulogu u određivanju raspodjele tjelesnog masnog tkiva, osobito na trbuhu (vidi Metabolički sindrom na str. 61), nego u određivanju količine masnog tkiva u tijelu.

Okolišne odrednice: Debljina češće nastaje zbog prevelikog unosa kalorija nego zbog sporog metabolizma. Prehrana bogata mastima i prerađenim ugljikohidratima potiče debljanje; ona bogata svježim voćem i povrćem, vlaknima i složenim ugljikohidratima smanjuje tjelesnu težinu. Debljanje potiče i način života s malo kretanja.

Regulatorne odrednice: Pretilost majke, njezino pušenje, intrauterini zastoj u rastu, lijekovi te, rijetko, oštećenje mozga i endokrine bolesti mogu poremetiti regulaciju težine. Oko 15% žena u svakoj trudnoći dobiva i zadržava. ≥10 kg. Pretilost u dojenačkoj dobi i djetinjstvu otežava mršavljenje u kasnijem životu.

Debljanje često uzrokuju lijekovi, uključujući kortikosteroide, litij, tradicionalne antidepresive (tricikličke, tetracikličke i inhibitore monoaminooksidaze, [MAOI]), benzodiazepine i antipsihotike.

Oštećenje mozga uzrokovano tumorom (osobito kraniofaringeomom) ili infekcijom (osobito onom koja zahvaća hipotalamus) može potaknuti uzimanje viška kalorija. Hiperinzulinizam uslijed tumora gušterače može dovesti do debljanja. Hiperkortizolizam zbog Cushingova sindroma dovodi do pretilosti, pretežito u području trbuha. Hipotireoza je rijetko uzrok značajnijeg debljanja.

Psihološke odrednice i odrednice u ponašanju: Smatra se kako su psihološki čimbenici i čimbenici ponašanja ponajviše ograničeni na dva patološka oblika prehrane: prejedanje i sindrom noćnog hranjenja. Višku tjelesne težine u većine ljudi vjerojatno doprinose slični, no manje ekstremni oblici koji se svrstavaju u poremećaje prehrane bez drugih osobitosti.

Prejedanje je brzo uzimanje velikih količina hrane sa subjektivnim osjećajem gubitka kontrole tijekom jela i distresom nakon njega (vidi str. 1703). Ovaj poremećaj ne obuhvaća kompenzatorne oblike ponašanja, poput povraćanja. U oba spola, prevalencija iznosi 1 do 3% a u osoba koje su uključene u programe mršavljenja, 10 do 20%. Pretilost je obično izrazita, često dolazi do velikog dobivanja ili gubitka na težini, a izražene su i psihološke tegobe.

Sindrom noćnog hranjenja se sastoji od jutarnje anoreksije, večernjeg prejedanja i nesanice. Najmanje 25 do 50% dnevne količine hrane konzumira se nakon večernjeg obroka. Oko 10% osoba koje traže liječničku pomoć zbog izrazite pretilosti može patiti od ovog poremećaja. Međutim, noćno hranjenje doprinosi debljanju i u mnogih drugih osoba.

Komplikacije

Razvija se otpornost na inzulin, dislipidemija i hipertenzija, stvarajući u konačnici sklonost dijabetesu i koronarnoj bolesti. Vjerojatnost razvoja komplikacija je veća ukoliko je masno tkivo koncentrirano u području trbuha. Pretilost je također i čimbenik rizika za nealkoholnu masnu jetru (steatozu), koja može dovesti do ciroze.

Preapsorptivni i postapsorptivni signali iz probavnog sustava te promjene razina hranjivih tvari u plazmi omogućuju kratkotrajnu povratnu spregu za regulaciju uzimanja hrane. Probavni hormoni (npr. glukagonu sličan peptid 1 [GLP–1], kolecistokinin [CCK]) smanjuju uzimanje hrane. Ghrelin povećava uzimanje hrane. Leptin, koji se izlučuje iz masnog tkiva, obavještava mozak o stanju masnih rezervi; visoki leptin korelira s povećanjem količine masnog tkiva u tijelu.

Hipotalamus stapa različite signale uključene u regulaciju ravnoteže energije i posljedično aktivira putove koji povećavaju ili smanjuju uzimanje hrane. Neuropeptid Y (NPY), agouti– povezani peptid (ARP), hormon koji stimulira α–melanocite (α−MSH), prijepis srodan kokainskom i amfetaminskom, (CART), oreksin i hormon koji koncentrira melanin (MCH) povećavaju unos hrane. Kortikotropni hormon (CRH) i urokortin ga smanjuju.

Ako višak masnog tkiva na vratu pritišće za vrijeme spavanja na dišne putove, može doći do opstruktivne apneje u snu. Disanje na trenutak prestaje, često i stotinjak puta noću (vidi str. 499). Ovaj poremećaj, koji se često ne otkriva, može uzrokovati glasno hrkanje i pretjeranu pospanost danju.

U sindromu pretilosti–hipoventilacije (Pickwickov sindrom), poremećeno disanje dovodi do hiperkapnije, smanjene osjetljivosti CO2 pri poticanju disanja, hipoksije, plućnog srca i opasnosti od prijevremene smrti. Ovaj se sindrom može pojaviti zasebno ili sekundarno, uslijed opstruktivne apneje u snu.

Pretilost može dovesti do degenerativnog artritisa, osobito zglobova koji nose težinu tijela. Česte su kožne promjene; pojačano znojenje i izlučivanje kožnih žlijezda unutar zadebljanih kožnih nabora olakšava razvoj gljivica i bakterija, te osobito čestih intertriginoznih infekcija. Pretilost vjerojatno stvara sklonost kolelitijazi, sindromu policističnih jajnika, gihtu, dubokoj venskoj trombozi i plućnoj emboliji, kao i mnogim oblicima raka.

Pretilost dovodi do društvenih, ekonomskih i psiholoških poteškoća, zbog predrasuda, diskriminacije, tjelesnog izgleda i niskog samopoštovanja.

Dijagnoza

U odraslih se debljina ili pretilost određuje pomoću BMI, definiranog težinom (kg) podijeljenom s visinom (m2). BMI od 25 kg/m2 do 29,9 kg/m2 ukazuje na debljinu; BMI ≥30 kg/ m2 znači pretilost (vidi TBL. 6–1). BMI je specifičan za dob i rasu; njegova je korist u djece i staraca ograničena. U djece i adolescenata, debljinu znači BMI ≥95. percentile na osnovi CDC grafikona rasta specifičnih za dob i spol. Azijsko, Japansko i brojna aboridžinska stanovništva imaju niži prag debljine (23 kg/m2). Veća mišićna masa bez viška tjelesnog masnog tkiva može dovesti do visokog BMI.

U bijelaca, opseg struka u muškaraca >93 cm a osobito >101 cm, ili u žena >79 cm a osobito >87 cm predstavlja čimbenik rizika za razvoj komplikacija pretilosti.

Analiza sastava tijela: Prilikom postavljanja dijagnoze pretilosti, u obzir se uzima i sastav tijela—postotak masnog tkiva i mišića u tijelu. Postotak masnog tkiva se može procijeniti mjerenjem debljine kožnog nabora ili mjerenjem srednjeg dijela nadlaktice (vidi str. 12). Odgovarajući postotak se zasniva na demografskoj pripadnosti bolesnika. Rasponi su veći u žena i staraca.

Debljinom kožnog nabora se procjenjuje masno tkivo u tijelu. U prosjeku se oko 50% masnog tkiva nalazi pod kožom. Ova brojka je u staraca drugačija zbog staračke atrofije. Debljina kožnog nabora (koja se sastoji od dvostrukog sloja kože i potkožnog masnog tkiva) se može mjeriti posebnom mjerkom u području ispod lopatice, stražnje strane tricepsa (triceps skinfold [TSF]), i u područjima na donjem dijelu leđa, zdjelice i trbuha. Pojedinačno mjerenje TSF je prihvatljivo; ovo je područje lako dostupno i obično bez edema. Tipični rasponi TSF u zdravih muškaraca iznose od 0,5 do 2,5 cm (prosječno 1,2 cm), a u zdravih žena od 1,2 do 3,4 cm (prosječno 2,0 cm). TSF ovisi o dobi. U starijih osoba, pouzdanije je mjerenje u području ispod lopatice.

Mjerenjem bioelektričnog otpora (engl. bioelectrical impedance analysis = BIA) postotak masnog tkiva se može odrediti jednostavno i neinvazivno. BIA neposredno procjenjuje sveukupni postotak vode u tijelu; posredno se iz njega računa postotak tjelesnog masnog tkiva. BIA je najpouzdaniji u zdravih osoba i u osoba s ograničenim brojem kroničnih bolesti koje ne mijenjaju ukupni postotak vode u tijelu (npr. umjerena pretilost, diabetes mellitus). Nije jasno predstavlja li mjerenje BIA opasnost u ljudi s ugrađenim defibrilatorima.

TABLICA 6–1

INDEKS TJELESNE MASE (BMI)

NORMALAN*

PRETJERANA TEŽINA

PRETILOST

IZRAZITA PRETILOST

BMI

19 – 24*

25 – 29

30 – 34

35 – 39

40 – 47

48 – 54

Visina (cm)

Tjelesna težina (kg)

152 – 155

44 – 58

58 – 69

69 – 82

81 – 93

93 – 112

111 – 129

157 – 160

47 – 61

62 – 74

74 – 87

87 – 100

99 – 120

119 – 138

162 – 165

50 – 65

66 – 79

79 – 93

93 – 106

105 – 128

127 – 147

167 – 170

54 – 69

70 – 84

84 – 98

98 – 113

112 – 136

135 – 156

173 – 175

57 – 73

74 – 89

89 – 104

104 – 119

119 – 144

143 – 166

178 – 180

60 – 78

79 – 94

95 – 110

110 – 127

126 – 153

151 – 175

183 – 185

64 – 83

83 – 99

100 – 117

117 – 134

133 – 161

160 – 185

188 – 190

67 – 87

88 – 105

106 – 123

123 – 141

141 – 170

169 – 195

193

71 – 89

93 – 108

112 – 127

130 – 145

149 – 175

179 – 201

* BMI manji od ovih vrijednosti smatra se premalom težinom pothranjenošću.

Podvodno (hidrostatsko) vaganje je najtočnija metoda mjerenja postotka tjelesnog masnog tkiva. Skupa i dugotrajna, ova se metoda češće rabi prilikom istraživanja nego u kliničkoj praksi. Da bi se točno izvagala tijekom uranjanja, osoba prije toga treba u potpunosti izdahnuti.

Slikovnim se pretragama, uključujući CT, MR i apsorpciometriju rendgenskim zrakama dvostruke energije (engl. dual–energy xray absorptiometry = DEXA), također može procijeniti postotak i raspodjela masnog tkiva u tijelu, no to se čini samo u istraživačke svrhe.

Druge pretrage: Pretile bolesnike treba probrati na apneju u snu pomoću instrumenta poput Epworth Sleepiness Scale. Ako je indeks respiratornog distresa >6, treba učiniti polisomnografsko istraživanje sna. U pretilih bolesnika treba rutinski izmjeriti razinu glukoze u krvi natašte i lipide u plazmi.

Prevencija

Preporučuju se tjelovježba, zdrava prehrana i promjene u ponašanju koje poboljšavaju opće zdravstveno stanje. Time se i u zdravih ljudi može postići nadzor nad tjelesnom težinom i pomoći u sprječavanju pretilosti i dijabetesa. Tjelovježba također smanjuje opasnost od kardiovaskularnih bolesti; prehrana bogata vlaknima smanjuje opasnost od raka debelog crijeva i kardiovaskularnih bolesti.

Prognoza

Neliječena pretilost ima sklonost pogoršavanju. Nakon mršavljenja, većina ljudi u roku od 5 god., ponovno dosiže težinu od prije liječenja. Vjerojatnost i težina komplikacija su srazmjerne izraženosti pretilosti te, neovisno o spolu, opsegu struka. U muškaraca, smrtnost i pobol su veći, vjerojatno jer je debljina u području trbuha izraženija. Međutim, većina osoba koje se liječe od pretilosti su žene, u kojih je vjerojatnost razvoja komplikacija manja.

Liječenje

Čini se kako čak i smanjenje težine od 5 do 10% poboljšava zdravstveno stanje, produljuje trajanje života i smanjuje opasnost od komplikacija. Kod opstruktivne apneje u snu, potreban je puno veći gubitak težine.

Pri mršavljenju i održavanju tjelesne težine može pomoći potpora od strane zdravstvenih radnika, vršnjaka i različitih osmišljenih programa.

Za mršavljenje je potrebno promijeniti prehranu i povećati tjelesnu aktivnost, obično uz bihevioralno liječenje. Ponekad su potrebni lijekovi ili kirurški zahvat.

Prehrana: Čini se kako najbolji dugotrajni učinak imaju dijete s malo masti, umjerenim ograničenjem kalorija (na 1000 do 1400 kcal/dan) i zamjenom određene količine ugljikohidrata bjelančevinama. Prerađene ugljikohidrate i gotovu hranu treba zamijeniti svježim voćem i povrćem te vlaknima, a bezalkoholne napitke i sokove vodom. Namirnice s niskim glikemijskim indeksom (vidi TBL. 1–1) i ulja morskih riba ili mononezasićene biljne masti (npr. maslinovo ulje) smanjuju opasnost od kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa.

Treba izbjegavati dijete u koje su uključeni neuobičajeni načini prehrane. Nije vjerojatno da će ih se bolesnik pridržavati, a kad se pribjegne prethodnim lošim prehrambenim navikama, tjelesna se težina vraća. Ograničenje unosa kalorija na <1200 kcal/dan se ne može održavati, no takve su dijete ponekad potrebne za postizanje brzog, kratkotrajnog gubitka težine (npr. prije kirurškog zahvata ili zbog opstruktivne apneje u snu). Dijete s <800 kcal ne dovode do većeg gubitka težine i teže se podnose.

Tjelesna aktivnost: Tjelovježba povećava potrošnju energije, bazalni metabolizam i hranom izazvanu proizvodnju topline. Također se čini kako ona podešava apetit na način koji više odgovara kalorijskim potrebama. Drugi povoljni učinci obuhvaćaju povećanu osjetljivost na inzulin, poboljšanje omjera lipida u plazmi, sniženje krvnog tlaka, bolju aerobnu kondiciju i poboljšano psihološko stanje. Vježbe jačanja (izdržljivosti) povećavaju mišićnu masu. Budući da mišićno tkivo u mirovanju sagorijeva više kalorija od masnog tkiva, povećanje mišićne mase dovodi do trajnog povišenja bazalnog metabolizma. Veća je vjerojatnost pridržavanja vježbi koje su zanimljive i zabavne.

Bihevioralno liječenje: Bihevioralno liječenje ima za cilj poboljšanje prehrambenih navika i razine tjelesne aktivnosti. Prednost pred strogim dijetama se daje zdravim prehrambenim navikama. Razumne mjere uključuju izbjegavanje grickalica velike kalorijske vrijednosti, izabiranje zdrave hrane prilikom obroka izvan kuće, sporom uzimanju obroka i zamjenu pasivnog hobija nekim koji uključuje tjelesnu aktivnost. Od pomoći mogu biti društvena potpora, spoznajno liječenje i savladavanje stresa do kojeg obično dolazi tijekom svakog dugotrajnog programa za mršavljenje.

Lijekovi: Primjena lijekova je indicirana ako je BMI >30 ili ako je BMI >27 ali postoje komplikacije (npr. hipertenzija, otpornost na inzulin). U većini slučajeva je gubitak težine uzrokovan lijekovima skroman (5 do 10%) i do njega dolazi u prvih 6 mj.; lijekovi su korisniji za održavanje težine nakon mršavljenja. Žene u premenopauzi koje uzimaju sistemski aktivne lijekove za nadzor težine trebale bi rabiti kontracepciju.

Sibutramin je supresor apetita centralnog djelovanja, koji dovodi do gubitka težine povezanog s dozom. Uobičajena početna doza iznosi 10 mg PO jednom/dan; doza se može smanjiti na 5 mg, ili povećati na 15 mg. Uobičajeni nepoželjni učinci su glavobolja, suhoća usta, nesanica i opstipacija; najčešća teška komplikacija je hipertenzija. Kontraindikacije su kardiovaskularne bolesti, osobito slabo nadzirana hipertenzija.

Orlistat inhibira crijevnu lipazu, smanjujući apsorpciju masti i poboljšavajući sadržaj glukoze i lipida u krvi. Budući da se orlistat ne apsorbira, sistemski su učinci rijetki. Česti su flatulencija, masna stolica i proljev, no obično se povlače u drugoj godini primjene. Dozu od 120 mg PO 3×/dan treba uzimati s hranom koja sadrži masti. Barem 2 h prije ili nakon uzimanja orlistata treba uzeti nadopunu vitamina A. Kontraindikacije su malapsorpcija i kolestaza; sindrom iritabilnog crijeva i druge bolesti probavnog sustava otežavaju podnošenje orlistata.

Lijekovi za mršavljenje koji se prodaju bez recepta se ne preporučuju. Neki od njih (npr. kofein, efedrin, guarana, fenilpropanolamin) mogu biti blago učinkoviti, no njihovi nepoželjni učinci pretežu nad prednostima. Za druge (npr. biljka Garcinia cambogia, L–karnitin, kitosan, pektin, ekstrakt koštica grožđa, divlji kesten, kromov pikolinat, fucus vesiculosus, ginkgo biloba) učinkovitost nije dokazana, a mogu imati nepoželjne učinke.

Kirurški zahvat: Kirurški je zahvat indiciran ako su tjelovježba, dijeta i bihevioralno liječenje neučinkoviti u izrazito pretilih bolesnika (BMI >40) ili ako imaju teške komplikacije. Gubitak težine (obično 40 do 60 kg) je razmjeran pretilosti; čini se kako se gubitak dugoročno zadržava. Najučinkovitija je želučana premosnica Roux–en–Y. Također je učinkovito reverzibilno, laparoskopski postavljeno, podesivo podvezivanje želuca. Mršavljenje je nakon kirurškog zahvata isprva brzo, a postupno se usporava tijekom 2 godine. Povlače se mnoge komplikacije pretilosti; popravlja se raspoloženje, samopouzdanje, slika o vlastitom tijelu, razina aktivnosti te interpersonalna i izražajna učinkovitost. Ukoliko zahvat obavljaju iskusni kirurzi, preoperativna i operativna smrtnost obično iznosi <1%, a učestalost operativnih komplikacija je <10%. Kronične komplikacije ovise o vrsti zahvata, a mogu uključivati povraćanje, proljev i sindrom brzog pražnjenja želuca (dumping sindrom) (vidi str. 123). Može doći do manjka vitamina i željeza, no uz uravnoteženu prehranu i uzimanje nadopuna to se događa rijetko.

Posebne skupine stanovništva

Pretilost je posebice zabrinjavajuća u djece i staraca.

Djeca: Pretilost u djetinjstvu predstavlja veći razlog za zabrinutost od pretilosti u odrasloj dobi. U pretile je djece vjerojatnost razvoja komplikacija veća, stoga što je pretilost dugotrajnija. Oko 20 do 25% djece i adolescenata su debela ili pretila. Čimbenici rizika za pretilost u dojenčadi su niska porođajna težina i pretilost majke; dijabetes i pušenje. Nakon puberteta se unos hrane povećava; u dječaka se višak kalorija iskorištava za povećanje odlaganja bjelančevina, no u djevojčica se povećava pohrana masnog tkiva.

U pretile djece se rano mogu razviti psihološke i mišićno–koštane komplikacije. Također se mogu razviti dišne, metaboličke i jetrene komplikacije. Neke mišićno–skeletne komplikacije, poput iskliznuća epifize glave femura se zbivaju isključivo u djece. Opasnost od kardiovaskularnih, dišnih i drugih, s pretilošću povezanih komplikacija se u odrasloj dobi povećava.

Ukoliko se pretilost isprva pojavila u dojenačkoj dobi, opasnost od njezinog produljenja do u odraslu dob je mala, ako se pojavila između 6 mj. i 5 god. iznosi 25%, ako se pojavila nakon 6 god. iznosi >50%, a ako se pojavila u adolescenciji i uz jednog pretilog roditelja iznosi >80%.

U djece je razumno postaviti cilj sprječavanja daljnjeg dobivanja na težini, a ne njegovog gubitka. Prehranu treba podesiti a tjelesnu aktivnost pojačati. Vjerojatnije je kako će veću učinkovitost imati povećanje opće aktivnosti i igranja, nego posebno oblikovani program vježbi. Sudjelovanje u tjelesnim aktivnostima tijekom djetinjstva može potaknuti doživotni tjelesno aktivni način života. Lijekove i kirurške zahvate se izbjegava, no ako su komplikacije pretilosti opasne po život, mogu biti indicirani.

Mjere za nadzor težine i sprječavanje pretilosti u djece mogu u najvećoj mjeri doprinijeti javnom zdravlju. Takve mjere treba provoditi u obitelji, školama i primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Starije osobe: Tijekom starenja, količina masnog tkiva u tijelu se povećava i preraspodjeljuje na trbuh, a mišićna se masa gubi, ponajviše uslijed tjelesne neaktivnosti. Opasnost od komplikacija ovisi o raspodjeli masnog tkiva u tijelu (povećavajući se uz pretežito abdominalnu raspodjelu), anamnezi opterećenoj pretilošću i povezanoj sarkopeniji. U staraca se opasnost od pobola i smrtnosti može bolje predvidjeti povećanim opsegom struka nego pomoću BMI. U staraca je opasnost od smrti veća kad se BMI smanjuje; stoga je od prehrambenih ograničenja bolja tjelesna aktivnost, osim ukoliko pokretnost tijela nije ograničena. Tjelesna aktivnost također poboljšava mišićnu snagu, izdržljivost i sveukupno zdravlje. Aktivnost treba uključivati vježbe jačanja i izdržljivosti. Primjena lijekova za mršavljenje u staraca nije ispitana; kirurške je zahvate najbolje izbjegavati.