Bjesnoća

Bjesnoća

Bjesnoća je virusni encefalitis koji se prenosi slinom zaraženih šišmiša i nekih sisavaca. Simptomi su depresija i vrućica, iza koje slijedi agitiranost, prekomjerna salivacija i hidrofobija. Dijagnoza se postavlja na temelju seroloških testova ili biopsije. Cijepljenje je indicirano kod osoba koje su izložene visokom riziku od ekspozicije. Profilaksa nakon ekspozicije uključuje zbrinjavanje rane te pasivnu i aktivnu imunoprofilaksu. Bolest je gotovo uvijek fatalna. Liječenje je potporno.

Bjesnoća uzrokuje >50.000 ljudskih smrti diljem svijeta godišnje, uglavnom u zemljama latinske Amerike, u Africi i Aziji gdje je pseća bjesnoća endemska. U SAD–u je cijepljenje domaćih životinja smanjilo bjesnoću kod ljudi na <6 slučajeva godišnje, a uglavnom je prenose šišmiši. Zaraženi rakuni, tvorovi i lisice također mogu prenositi bjesnoću.

Životinje zaražene bjesnoćom prenose zarazu preko sline, obično ugrizom. U rjeđim slučajevima, virus može ući kroz ogrebotinu na koži ili preko sluznica na očima, nosu ili ustima. Virus putuje s mjesta ulaska preko perifernih živaca do kralježnične moždine (ili do moždanog debla ako je ugriz bio u području lica), potom do mozga. Širi se iz SŽS–a preko perifernih živaca do drugih dijelova tijela. Zahvaćanje žlijezda slinovnica i oralne sluznice je odgovorno za daljnje širenje.

Simptomi i znakovi

Bol ili parestezije se mogu razviti na mjestu ugriza. Brzina progresije ovisi o količini inokuliranih virusa i udaljenosti rane od mozga. Inkubacija prosječno traje 1 do 2 mjeseca, ali može i >1 godine. Početni simptomi su nespecifični: vrućica, glavobolja i malaksalost. Unutar nekoliko dana razvija se encefalitis (“furiozna” bjesnoća u 80%) ili paraliza (“nijema” bjesnoća u 20%). Encefalitis uzrokuje nemir, smetenost, agitiranost, bizarno ponašanje, halucinacije i nesanicu. Salivacija je prekomjerna, a pokušaji da se pije voda izaziva bolne grčeve laringealnih i faringealnih mišića (hidrofobija). U paralitičkom obliku bolesti, uzlazna paraliza i kvadriplegija se razvijaju bez delirija i hidrofobije.

Dijagnoza i liječenje

Na bjesnoću se sumnja u bolesnika s encefalitisom ili uzlaznom paralizom i pozitivnom anamnezom na životinjski ugriz ili izloženost šišmišima; ugriz šišmiša može biti površinski pa se može previdjeti. Direktni test fluorescentnim antitijelima bioptata kože sa zatiljka je dijagnostička metoda izbora. Dijagnoza se može postaviti pomoću PCR nalaza likvora, sline ili tkiva. Uzorci seruma i likvora testiraju se na antitijela. CT, MR i EEG su uredni ili pokazuju nespecifične promjene.

Smrt obično nastupa nakon 3 do 10 dana od pojave simptoma. Preživljava samo šačica bolesnika, svi koji su primili imunoprofilaksu prije pojave simptoma. Liječenje je samo potporno a uključuje sedaciju i mjere za poboljšanje komfora.

Prevencija

Bijesne životinje se često može prepoznati po njihovom čudnom ponašanju; mogu biti agitirane i opake, slabe ili paralizirane i ne moraju pokazivati strah od ljudi. Noćne životinje (npr. šišmiši, tvorovi, rakuni) se mogu vidjeti danju. Šišmiši mogu proizvoditi neobične zvukove i imati poteškoće u letenju. Ne smije se prilaziti životinji za koju se sumnja da ima bjesnoću. Lokalne službe, odgovorne za takva pitanja, treba obavijestiti da se životinja ukloni.

TABLICA 217–1

POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA BJESNOĆE

ŽIVOTINJA

PROCJENA I DOSTUPNOST ŽIVOTINJE

POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA*

Tvorovi, rakuni, šišmiši,† lisice i većina ostalih mesoždera

Smatra se bijesnom dok se testovima ne dokaže da su negativni‡

Odmah uzeti u obzir cijepljenje

Psi, mačke i tvorovi

Zdrava i dostupna za desetodnevno promatranje

Ne započinjati imunoprofilaksu dok životinja ne razvije simptome bjesnoće§

 

Nepoznata (pobjegla)

Konzultirati nadležne za javno zdravstvo¶

 

Bjesnoća ili sumnja na bjesnoću

Odmah cijepiti

Stoka, mali glodavci (npr. vjeverice, hrčci, zamorci, kunići i zečevi, vjeverice štakori, miševi), veliki glodavci (svisci, dabrovi) i ostali sisavci

Razmotriti individalno

Konzultirati nadležne službe javnog zdravstva;

imunoprofilaksa gotovo nikada nije potrebna nakon ugriza vjeverica, hrčka, zamoraca, štakora, miševa, i drugih malih glodavaca te zečeva i kunića

*Odmah očistiti sve ugrizne rane sapunom i vodom.

†Budući da se ugriz šišmiša teško otkriva, cijepljenje je indicirano ako je ugriz vjerojatan, kao npr. kad se osoba probudi a šišmiš se nalazi u sobi ili se mlađe dijete nađe sa šišmišem.

‡Životinju treba eutanazirati i testirati ako je to moguće. Zadržavanje radi promatranja se ne preporučuje. Cijepljenje se prekida ako je imunofluorescentni test na bjesnoću negativan za tu životinju.

§Ako životinja ostane zdrava za vrijeme desetodnevne opservacije, nije bila zarazna. Međutim, na prvi znak bjesnoće kod psa, mačke ili tvora koji je nekog ugrizao treba započeti liječenje sa rabijes imunoglobulinom (RIG) i cjepivom od humanih diploidnih stanica (HDCV) ili se daje cjepivo protiv bjesnoće. Životinju koja pokazuje simptome bjesnoće treba odmah eutanazirati i testirati.

¶Ako nije moguće konzultirati stručnjaka, a sumnja se na bjesnoću, osobu odmah treba cijepiti.

Preneseno i prilagođeno iz “Rabies prevention—United States 1999.: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP).” Morbidity and Mortality Weekly Report 48(RR–1):1–21, 1999.

Ekspozicijom se smatra situacija kad postoji ugriz koji je probio kožu ili svaki doticaj životinjske sline sa sluznicom ili oštećenom kožom. Ako dođe do ekspozicije, brza profilaksa uglavnom uvijek sprječava razvoj bjesnoće u čovjeka. Rana se mora odmah očistiti dobro i temeljito sapunom i vodom ili benzalkonijevim kloridom. Duboke rane se ispiru otopinom sapuna i vode pod umjerenim pritiskom. Rane se obično ostavljaju otvorenima.

Postekspozicijska profilaksa (PEP) cjepivom protiv bjesnoće i rabijes imunoglobulinom (RIG) se daje ovisno o životinji koja je zadala ugriz i okolnostima (vidi TBL. 217–1). PEP započinje, a mozak životinje se testira na virus. Lokalne ili državne zdravstvene ustanove ili Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) obično provode testiranja i mogu davati preporuke o drugim načinima liječenja.

Za PEP se uštrca (infiltrira) 20 i.j./kg RIG oko rane za pasivnu imunizaciju; ako je volumen injekcije prevelik za distalne dijelove (npr. prsti, nos), neki se RIG mogu dati intramuskularno. Uz RIG se daje humano diploidno stanično cjepivo protiv rabijesa (HDCV) za aktivnu imunizaciju. HDCV se daje u seriji od pet 1–ml IM injekcija (najbolje u deltoidni mišić), počevši od dana ekspozicije (dan 0), ali ne u isti ekstremitet u koji se dao RIG. Slijedeća injekcija se daje 3., 7., 14. i 28. dan. Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje 6. dozu cjepiva 90. dan. Rijetko dolazi do sistemske ili neuroparalitičke reakcije. Međutim ako do reakcije dođe, tada se procjenjuje rizik od razvoja bjesnoće nasuprot opasnosti od nastavljanja navedenog protokola cijepljenja do kraja. Mjeri se titar antitijela da bi se procijenio rizik od prekida cijepljenja.

PEP za osobu koja je prethodno cijepljena protiv bjesnoće podrazumijeva davanje 1–ml IM injekcija HDCV na 0 i 3 dan, ali ne i RIG.

HDCV je sigurno i preporučuje se za profilaksu prije moguće ekspozicije osobama koje su izložene većem riziku kao što su veterinari, osobe koje se bave životinjama, speleolozi, osoblje koje radi s virusima i putnici u endemska područja.